Thứ Sáu, 18 tháng 4, 2014

Nguyên nhân dịch sởi nặng và tử vong nhiều?

Aaby cho rằng “sự đông đúc” (overcrowding) và “phơi nhiễm mạnh” (intensive exposure) chính là yếu tố quyết định tỷ lệ tử vong bệnh sởi. Khi nhấn mạnh những khía cạnh này, ông đã cố gắng chứng minh dựa trên nghiên cứu từ cộng đồng rằng suy dinh dưỡng không phải là yếu tố quyết định, mà là thời lượng phơi nhiễm.

Bệnh sởi vẫn còn là vấn đề y tế công cộng. Mặc dù vắc xin hữu hiệu đã có từ đầu những năm 1960 [1] và đưa vào chương trình tiêm chủng mở rộng đến hàng chục năm nhưng thực sự mục tiêu thanh toán bệnh sởi năm 2010 đã thất bại. Đó không chỉ là vấn đề của Việt Nam mà còn của nhiều nước khác trên thế giới. Mỹ đã tuyên bố loại trừ bệnh sởi năm 2000 nhưng vẫn còn xuất hiện ở những vụ bùng phát sởi.[2] Đối mặt với bệnh sởi thực sự khó khăn. Chúng tôi cố gắng điểm lại một số vấn đề về bệnh sởi trên thế giới, hy vọng soi sáng được phần nào dịch sởi đang diễn ra tại Việt Nam.

ThS. BS. Nguyễn Quốc Thái
Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Bạch Mai

GIẢ THUYẾT AABY VỀ YẾU TỐ LIÊN QUAN BỆNH SỞI NẶNG

Qua thực tiễn làm việc ở Guinea-Bissau (Tây Phi), Peter Aaby, một nhà nhân chủng học người Đan Mạch có nhiều năm nghiên cứu về sức khỏe trẻ em đã có những nhận định độc đáo về yếu tố nguy cơ bệnh sởi nặng. Xuất phát từ quan sát tỷ lệ tử vong do sởi ở trẻ dưới ba tuổi tại quốc gia này khá cao (tới 25%), nhưng tình trạng dinh dưỡng trước khi bị bệnh khá tốt, ông đã quan tâm tới cấu trúc gia đình và phát hiện: trẻ trong gia đình có 1 bố mẹ thì có nguy cơ tử vong do sởi thấp hơn khi so sánh với trẻ trong gia đình có nhiều cha/mẹ, hay nói đúng hơn là những gia đình có nhiều trẻ cùng mắc sởi.[3] Bên cạnh đó, tỷ lệ tử vong do sởi ở những trẻ sinh đôi cũng cao hơn.[4] Tuy nhiên, trước Aaby cũng đã có báo cáo tỷ lệ tử vong liên quan đến sự xuất hiện từ 5 trường hợp sởi trở lên trong gia đình.[5]

Tình trạng quá tải bệnh nhi mắc sởi trong bệnh viện - 7 bệnh nhi mắc sởi chen chúc nhau trên một giường bệnh. Ảnh: zing.vn

Lý giải những hiện tượng này, Aaby đưa ra giả thuyết về trường hợp nhiễm thứ phát phơi nhiễm cường độ mạnh trong thời gian dài hơn thì sẽ nhiễm nhiều virus hơn (“liều” nhiễm lớn hơn) và do đó bệnh nặng hơn. Ông cho rằng “sự đông đúc” (overcrowding) và “phơi nhiễm mạnh” (intensive exposure) chính là yếu tố quyết định tỷ lệ tử vong bệnh sởi.[6] Khi nhấn mạnh những khía cạnh này, Aaby đã cố gắng chứng minh dựa trên nghiên cứu từ cộng đồng rằng suy dinh dưỡng không phải là yếu tố quyết định, mà là thời lượng phơi nhiễm.[7] Theo giả thuyết này thì bên cạnh việc nâng cao thể trạng để phòng tránh bệnh nặng, thì còn cần phải tăng cường kiểm soát nhiễm trùng, phòng tránh lây nhiễm trong môi trường không gian chật hẹp với cường độ phơi nhiễm lớn.

Những năm sau này, Aaby và các nhà nghiên cứu ở nhiều nơi, bằng nhiều cách khác nhau, đã có những nỗ lực chứng minh giả thuyết về sự đông đúc và phơi nhiễm mạnh là những yếu tố quyết định bệnh sởi nặng.[8-11] Một tác giả ở Bangladesh còn ước tính rằng những trẻ sống trong nhà có diện tích dưới 18,6 mét vuông có nguy cơ tử vong do sởi gấp 2,6 lần so với những trẻ sống ở nhà có diện tích > 37 mét vuông [12].

Trở lại Việt Nam với các vụ dịch sởi gần đây. Nếu như dịch sởi năm 2009 tập trung chủ yếu ở người lớn thì dịch sởi năm nay chủ yếu lại ở trẻ em, với con số tử vong cao. Điểm lại vấn đề tử vong do sởi, nếu như giả thuyết Aaby đúng đắn, thì phải chăng việc dồn cục các cháu trong môi trường bệnh viện nằm ghép 4-5 cháu một giường, không gian hết sức chật hẹp, nguy cơ phơi nhiễm cường độ cao chính là yếu tố quyết định tỷ lệ tử vong cao đến như vậy? Rất cần một nghiên cứu ngay lúc này để làm sáng tỏ vấn đề này.

Vụ dịch sởi năm 2008-2010 số người mắc gần 8000 người, chủ yếu ở thanh niên nhưng hầu như không thấy có báo cáo tử vong, có thể do các bệnh nhân mắc lẻ tẻ trong thời gian gần 3 năm và được điều trị rải rác ở các tuyến bệnh viện khác nhau nên không có “sự đông đúc” và “phơi nhiễm mạnh”?

Ngoài nguyên nhân trên, tỷ lệ mắc sởi nặng và tử vong do sởi cao ở trẻ em hiện nay còn do yếu tố “trẻ em chưa có miễn dịch đầy đủ” do chính bản thân các cháu khi sinh ra đã không nhận được kháng thể từ mẹ, do các mẹ không được tiêm phòng và tỷ lệ không nuôi con bằng sữa mẹ tăng… Một yếu tố làm tăng tỷ lệ tử vong cần phải xét đến nữa là điều kiện cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế không đủ, khả năng phát hiện, xử trí và hồi sức kịp thời các biến chứng nặng về hô hấp... cũng góp phần đáng kể làm tăng tỷ lệ tử vong cho trẻ mắc mởi, đặc biệt sởi nặng và sởi có biến chứng.

TS. BS. Đỗ Duy Cường
Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Bạch Mai

Tài liệu tham khảo
1. Ristori, C., et al., A CONTROLLED TRIAL OF LIVER-VIRUS VACCINE AGAINST MEASLES IN CHILE. Bull World Health Organ, 1964. 30: p. 763-8.
2. Notes from the field: measles outbreak among members of a religious community - Brooklyn, New York, March-June 2013. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2013. 62(36): p. 752-3.
3. Aaby, P., et al., Measles Mortality, State of Nutrition, and Family Structure: A Community Study from Guinea-Bissau. Journal of Infectious Diseases, 1983. 147(4): p. 693-701.
4. Aaby, P., et al., High case fatality rate in twins with measles. Lancet, 1983. 2(8351): p. 690.
5. Hull, H.F., Increased measles mortality in households with multiple cases in the Gambia, 1981. Rev Infect Dis, 1988. 10(2): p. 463-7.
6. Aaby, P., et al., Overcrowding and intensive exposure as determinants of measles mortality. Am J Epidemiol, 1984. 120(1): p. 49-63.
7. Aaby, P. and H. Coovadia, Severe measles: a reappraisal of the role of nutrition, overcrowding and virus dose. Med Hypotheses, 1985. 18(2): p. 93-112.
8. Aaby, P., et al., Severe measles in Sunderland, 1885: a European-African comparison of causes of severe infection. Int J Epidemiol, 1986. 15(1): p. 101-7.
9. Aaby, P., et al., Further community studies on the role of overcrowding and intensive exposure on measles mortality. Rev Infect Dis, 1988. 10(2): p. 474-7.
10. Aaby, P., Malnutrition and overcrowding/intensive exposure in severe measles infection: review of community studies. Rev Infect Dis, 1988. 10(2): p. 478-91.
11. Aaby, P., Malnourished or overinfected. An analysis of the determinants of acute measles mortality. Dan Med Bull, 1989. 36(2): p. 93-113.
12. Koenig, M.A., D. Bishai, and M.A. Khan, Health Interventions and Health Equity: The Example of Measles Vaccination in Bangladesh. Population and Development Review, 2001. 27(2): p. 283-302.

Nguồn: bacsynoitru.vn

http://bacsinoitru.vn/content/897-nguyen-nhan-dich-soi-nang-va-tu-vong-nhieu.html